Психотерапевтический центр Фалеевой  


Эффективность применения трансперсональной психотерапии в комплексном лечении соматизированных тревожных и депрессивных расстройств

Фалеева Вера Викторовна

В современных условиях жизни увеличивается нагрузка на эмоциональную сферу человека, повышаются требования к его адаптационным возможностям. В неблагоприятных условиях жизнедеятельности пониженные адаптационные возможности или эмоциональная неустойчивость являются своеобразными факторами риска, способствующими возникновению соматоформных и психосоматических расстройств.

Последние десятилетия характеризуются все большей интеграцией психотерапии в различные области медицины. Хотя психотерапия используется при самых различных забо-леваниях в качестве метода лечения, наибольшее значение она приобретает при пограничных нервно-психических расстройствах, в происхождении которых психогенному фактору принадлежит важнейшая роль.

Проблемы соматоформных и психосоматических расстройств, вызываемых эмоциональными систематическими перегрузками, приобретают постепенно все более значительную роль в широкой врачебной практике.

Современные представления о биопсихосоциальной концепции болезни, сменившей биомедицинскую модель, соответствуют положениям, высказанным еще в 40-х годах Р. А. Лурия. Он писал о том, что «по существу вся медицина является психосоматической», имея в виду тот факт, что психологические, психосоциальные факторы в большей или меньшей степени включены в этиопатогенез любого заболевания, соматического или нервно-психического, влияя в той или иной степени на ход течения и исход болезни. «Нет только психических и только соматических болезней», отмечает автор, «а есть лишь живой процесс в живом организме». Представления о тесной взаимосвязи здоровья человека с его психическим и прежде всего эмоциональным состоянием, является одним из важнейших в современной медицине и медицинской психологии.

Проблема диагностики соматизированных тревожно-депрессивных, невротических и психосоматических расстройств, несмотря на широкую представленность публикаций, продолжает страдать. Во-первых, от отсутствия единой концепции неврозо- и психосоматогенеза. Во-вторых, от отсутствия четкого и однозначного представления о том, какие критерии необходимо заложить в основу диагностики и дифференциальной диагностики соматоформных и психосоматических расстройств. Современная ситуация в области диагностики соматизированных тревожных и психосоматических расстройств оказалась запутанной в связи с введением в практику классификации психических и поведенческих расстройств десятого пересмотра (МКБ-10). В ней размыта граница между психологическими феноменами, с одной стороны, и психопатологическими симптомами и синдромами — с другой. Данное положение опасно гипердиагностикой, и позволяет относить к невротическим и психосоматическим расстройствам чрезмерно широкий круг проявлений психической жизни. Не любое ухудшение настроения человека следует признавать депрессивным синдромом, не всякая тревога и не каждое соматическое заболевание человека связано с его психикой.
Сочетание синдромов тревоги и депрессии довольно распространенное явление среди пациентов в лечебных учреждениях общего профиля. W. H. Auden назвал, современную эру «веком тревоги». В современной медицинской литературе уделяется много внимания объему, типу и влиянию тревоги. Тревожность является неотъемлемой частью практической психиатрии, а так же психосоматической медицины.

Многочисленные исследования показали, что между соматическими и психическими заболеваниями существуют отчетливо проявляющаяся взаимосвязь, которую нельзя считать случайной. Довольно часто в больничной практике врачи приходят к мысли рассмотреть возможность психоэмоционального неблагополучия только тогда, когда их многочисленные попытки установить органические причины заболевания остаются безрезультатным, а потому данная группа пациентов остается длительно без квалифицированной, специализированной помощи. Это приводит к хронизации болезненного состояния, способствует углублению соматизации.

Вопросы диагностики «малых», «тонированных», соматизированных депрессивных и тревожных расстройств актуальны в связи с отчетливым ростом данной патологии в последнее десятилетие.
Менее тяжелые формы депрессивных расстройств обладают признаками, отвечающими критериям неврозов с высоким уровнем тревоги. Mapother (1926) и Levis (1956) обращали внимание на то, что неврозы тревоги невозможно четко отделить от депрессивных расстройств. В настоящее время признано мнение, что такое различие можно провести среди более тяжелых форм заболеваний, встречающихся в психиатрической практике. Применительно к легким и транзиторным расстройствам, с преобладанием соматизированных симптомов, провести дифференциацию достаточно сложно.

Симптомы тревоги и беспокойства — наиболее распространенные психологические симптомы, встречающиеся у практически здоровых людей. По многочисленным исследованиям (Ashton, H. 1992), распространенность тревожных состояний среди мужчин составляет 2—4%, среди женщин — 3,0—4,5%. Тревожные расстройства составляют около 10% всех первичных случаев заболеваний, наблюдаемых в условиях общей практики, а среди тех пациентов, у которых можно диагностировать психическое расстройство, этот показатель достигает примерно одной трети. Таким образом, есть основания считать, что распространенность тревожных состояний в общемедицинской практике значительно выше, чем среди населения в целом (Goldberg, D. 1999). Дифференцированные депрессивные и тревожные расстройства всегда сопровождаются комплексом соматических симптомов, оценка их достаточно проста, если снижение настроения и тревога первичны. Однако нередко истинная депрессия протекает под маской лишь соматических симптомов. В таких случаях мы говорим о соматоформных и соматизированных расстройствах.
Под термином «соматизация» подразумевается одна из форм утверждения болезни, характеризующаяся выражением личностного и социального дистресса в форме сочетания соматических жалоб и активным поиском медицинской помощи (Goldberg, D. 1999). Следует подчеркнуть, что «соматизация» это термин, обозначающий процесс. «Соматоформное расстройство» — диагностическая категория, охватывающая группу расстройств, а термин «соматизированное расстройство» применяется в качестве диагноза для одного из расстройств, относящихся к этой группе.

У большинства пациентов с соматизацией присутствуют также симптомы тревоги и депрессии, которые они не осознают, отрицая у себя признаки неблагополучия со стороны психики. По разным авторам процент психосоматических и соматоформных расстройств составляет от 90 до 95 процентов среди посетителей поликлиник (Михайлов Б.В.). Результаты обследований показывают, что наиболее тяжелые и хронические формы соматизации обнаруживаются примерно у 0,5% взрослого населения, а около 10% страдают менее тяжелыми расстройствами. В 20% случаев первичной заболеваемости клиническая картина у пациентов, обращающихся за медицинской помощью, удовлетворяет диагностическим критериям острой или хронической соматизации (Goldberg, D.).

Причиной того, что определенные пациенты сосредотачиваются на соматических симптомах, субъективно не оценивая имеющиеся эмоциональные расстройства, и не увязывают их с явными психосоциальными проблемами, является особенностью качества механизма внутренней психологической защиты. Проблемой является тот факт, что тенденция к соматизации получает подкрепление со стороны врачей, которые вновь и вновь проводят исследования по поводу соматического заболевания (несмотря на отрицательные результаты) и назначают повторные курсы биологической терапии несуществующего заболевания. То есть чаще всего, соматизация является ятрогенной.
Соматизация имеет тенденцию накопления в семьях. Одной из главных причин моделирования стереотипов поведения в семьях, является склонность лиц, играющих ключевую роль в семье больного, относиться более сочувственно к соматическим симптомам, чем к психическим проблемам. Тем самым, неосознанно, осуществляется дифференцированное подкрепление со стороны родственников. Кроме того, соматизирующий больной, будучи неспособным осознать свое психоэмоциональное состояние, избегает неприятной необходимости осмысления собственной роли в формировании болезни, а потому избавлен от ответственности за разрешение этих проблем. Все эти факторы следует учитывать в комплексной терапии у данной группы пациентов.

Имеющаяся тенденция к увеличению распространенности соматизированных тревожно-депрессивных расстройств, затяжному течению фармакологически зависимых и рези-стентных к терапии заболеваний данного происхождения, доминированию медикаментозных форм и методов терапии данных состояний, свидетельствуют о необходимости поиска новых форм и методов их лечения.

С учетом этиологии (психологические причины) соматизированных расстройств, становится актуальным и оправданным применение психотерапии в комплексном лечении данных состояний, которая может рассматриваться в данном случае как этиологическая.

Существуют некоторые принципиальные особенности психотерапии при соматизированных расстройствах:

1. Так как у пациентов с соматизацией нарушена функция интроспективной рефлексии своего эмоционального состояния, в работе с ними использование вербальных психотерапевтических методик является мало эффективным. Характерной особенностью данной группы пациентов является преобладание у них соматизированных эмоциональных расстройств, субъективно не расцениваемых как эмоциональное расстройство. Алекситимические нарушения приводят к фокусировке эмоционального напряжения на соматическом уровне и отражаются в разнообразных телесных ощущениях и физических симптомах. Симптомы тревожных состояний (помимо субъективного чувства внутреннего напряжения и беспокойства) принято распределять на три группы:

— вегетативные симптомы тревоги: сердцебиение, потливость, головокружение, приливы жара и ознобы, учащенное мочеиспускание, понос или тошнота и т. п.;

— симптомы повышенного мышечного тонуса: приступы тремора, мышечные боли, «ком» в горле, затрудненное глотание, двигательное беспокойство и т. п.;

— симптомы перевозбуждения: раздражительность, легко возникающая пугливость, прерывистый сон и бессонница, повышенная отвлекаемость и пр.

Своеобразные соматические радикалы невыраженных эмоций искажают собственные чувства. Поэтому, при соматизированных расстройствах преимущество отдается различным видам невербальной психотерапи (телестно-ориентированная психотерапия, гештальт-терапия, трансовая терапия и др.).

2. Учитывая высокий уровень субъективно не осознаваемой тревоги и явления алекситимии, необходимо на первичном этапе лечения использовать противотревожную психофармакотерапию, предшествующую началу проведения психотерапии. Препаратами выбора на этом этапе должны быть антидепрессанты с преобладающим противотревожным действием. Назначение транквилизаторов, с учетом специфичности нейромедиаторных процессов при тревоге, способствует углублению ятрогении.

3. Другой важный принцип лечения соматоформных заболеваний связан с тем, что, проводя психотерапию, нельзя пренебрегать общей соматической терапией. Психотерапия не может выступать альтернативой соматического лечения. Она должна умело его дополнять.

4. Особое внимание должно отводится семейной психотерапии. Следует учитывать, что чаще всего причиной возникновения соматоформных расстройств являются нарушенные внутрисемейные отношения и психологические травмы раннего детства. А так же учитывать факт высокой степени вероятности дифференцированного подкрепления соматизации со стороны родственников. Необходимо наладить, насколько это возможно, кооперацию с семьей пациента в вопросах, касающихся психотерапии. Пренебрежение сотрудничеством психотерапевта с семьей пациента может стать причиной неудовлетворительных результатов при проведении лечения.

Актуальность данного исследования определяется поиском эффективных психотерапевтических методов лечения в комплексной терапии соматизированных тревожно-депрессивных расстройств, с учетом воздействия на этиопатогенетические механизмы их возникновения.

Лечебный эффект трансовых состояний прослеживается в вековых традициях всех народов мира. Изучение этих состояний изменило представление о значении информации в неосознанной части психики и ее влиянии на эмоциональное и соматическое здоровье человека. Современные знания в этой области позволяют подвести научную базу к их лечебному эффекту. Исследования в области изучения измененных состояний сознания во многом повлияли на традиционные взгляды в психотерапии. Понимание многомерности психики и ее областей, лежащих за пределами обычного сознания (биографическая, перинатальная, трансперсональная), требуют создания новых подходов и методов психотерапии.

В трансовых состояниях (измененные состояния сознания) используются возможности организма и психики как целостной самоорганизующейся биосистемы, способной к саморегуляции, динамической активизации и переработке глубинного материала в неосознанной сфере.

Бихевиоральные, психоаналитические, суггестивные подходы в психотерапии достигают разрешения проблем пациентов лишь на биографическом уровне и в ряде случаев бывают неэффективными. Психотерапевтические подходы, ограниченные вербальным общением с пациентом не всегда способны достигнуть сердцевины проблем, лежащих в неосознанной части психики. Трансовые техники с использованием трансформирующих возможностей измененных состояний сознания представляют собой динамический процесс активизации вытесненного материала в неосознанной части психики. Разблокировка информации, сдерживаемой в эмоциональных и соматических симптомах, приводит к освобождению от телесных блоков и зажимов. Позволяет разрешить внутренние психологические конфликты и гармонизировать психику. И, что наиболее важно, при осознанном участии пациента в процессе своего выздоровления. Сочетание данной техники с приемами телесно-ориентированной психотерапии значительно повышает эффективность оказания помощи пациентам, страдающим соматизированными тревожно-депрессивными расстройствами и психосоматическими заболеваниями.

Семья, если дать ей нужный профессиональный толчок и «запустить» ее положительные силы, способна сама, на основе собственных внутренних ресурсов, помочь своим членам, а не наоборот, усугубить страдания человека, обратившегося за психологической помощью.

Александр Шапиро